当前位置: 首页 >> 公开信息内容

景谷傣族彝族自治县人民政府关于医疗保险基金审计存在问题整改情况报告
索引号: 523728-/2020-0630001 公开目录: 公告公示 发布日期: 2020年06月30日
主题词: 发布机构: 景谷县人民政府 文    号:
 

景谷傣族彝族自治县人民政府关于医疗保险基金审计存在问题整改情况报告

 

审计局

2020113日至324日,市审计组对景谷县2019年医疗保险基金进行审计,根据《普洱市审计局审计报告》(普审经责报〔20201号)反馈问题,我县高度重视,迅速召开会议进行安排部署,制定问题整改工作方案,严格按照要求抓好问题整改,现将整改情况报告如下:

一、医保基金管理使用中存在的问题

(一)定点医疗机构欺诈骗保问题

一是2019年景谷县人民医院及永平镇卫生院多收取费用92065.20(其中医保基金支付65443.67元,个人支付26621.53)。景谷县人民医院一日内重复收取护理费、各类测定费、床位费等74961.2元,其中医保基金支付50523.85元,个人支付24437.35元;永平镇卫生院多收取费用17104元(多收取住院诊查费13524元,一日内重复收取护理费、各类测定费、床位费等3580),其中医保基金支付14919.82元,个人支付2184.18元。二是景谷县中医院2019年超标准收费441.55元。 其中医保基


金支付306.48元,个人支付135.07元。

整改情况:追回县人民医院重复收取费用74961.2元,永平镇卫生院多收取费用17104元,中医医院超标准收取费用441.55元,共计92506.75元,已按要求上缴普洱市医保基金财政专户(详见附件)。

(二)个人欺诈骗保问题

1利用死亡人员医保账户骗取统筹基金73446.99元。死后仍产生违规医疗费用8人次,医药总费用84304.21元,医保统筹支付73446.99元。

整改情况:追回利用死亡人员医保账户骗取统筹基金8404.88元。一是追回利用死亡人员医保账户骗取统筹基金385.65元。其中:县人民医院36.8元,中医医院246.23元,永平镇卫生院102.62元;二是在调查整改过程中发现,陶仕安涉及冒用职工社会保障卡骗取医疗保险基金行为,经核实应追回资金为8019.23元;三是陶正平、王庭芝因数额较大、涉及骗保行为,已移交司法机关办理。

死亡人员产生费用名册

序号

死者姓名

身份证号码

医疗费总额

统筹支付金额

备注

1

陶仕安

532725193204031218

53.53

6.5

民乐镇卫生院产生费用

2

董正莲

53272519441205032X

417.2

9.09

中医医院产生费用

3

李态云

532725197909200315

1005.53

237.14

中医医院产生费用

4

王焕良

532725197203041850

124.76

71.38

永平镇卫生院产生费用

5

陈星光

532725193403181518

57.48

31.24

永平镇卫生院产生费用

6

李昌芬

532725196009091542

147.21

36.8

县人民医院产生费用

7

陶正平

532725198505201551

41693

36394.2

多家医疗机构产生费用

8

王庭芝

532725196402070625

40805.5

36660.64

多家医疗机构产生费用

合计

84304.21

73446.99

  2重复住院骗取医保资金17537.03元。2019年景谷县存在重复住院情况,骗取医保资金17537.03元,涉及13人。

整改情况:追回定点医疗机构重复住院骗取医保资金17537.03元(城乡居民基本医疗保险资金15069.59元,城镇职工医疗保险资金2467.44元)。其中:碧安乡卫生院148.37元,县人民医院14429.14元(城乡居民基本医疗保险资金13024.99元、城镇职工医疗保险资金1404.15元),益智乡卫生院89.89元,正兴镇卫生院2869.63元(城乡居民基本医疗保险资金1806.34元、城镇职工医疗保险资金1063.29元)。(详见附件)

二、政策落实方面存在的问题

(一)2019年景谷有54名城乡低保人员未参加基本医疗保险,其中:城市低保2人,农村低保52人。

整改情况:一是加强宣传,提高群众知晓率。充分利用县融媒体中心,电视台、微信公众平台、乡村大喇叭等多种渠道,向广大城乡居民群众宣传医疗保障法律、法规、政策,督促全县各定点医疗机构和定点零售药店,高频次、不间断、广覆盖的在电子显示屏上播放医保动漫短片,紧紧围绕参保如何办、得病找谁看、大病怎么转、报销怎么办等群众关心的问题在医保经办窗口发放宣传单、张贴宣传栏、解释医疗保障报销政策和报销流程。二是坚持以基本医疗保险全覆盖为目标,加强部门间信息对接,开展数据清洗核实比对专项行动及核实医保错误信息,逐一比对、核实,做到不落一户、不漏一人。并在信息系统中准确标识,确保符合参保条件的贫困人口全部参保。三是严格执行待遇标准,落实好基本医保、大病保险、医疗救助三重保障,进一步优化服务流程,简化办事手续,让数据多跑路、群众少跑腿,抓好县域内一站式结算工作落实,确保便民利民。四是根据《普洱市民政局 普洱市财政局 普洱市人力资源和社会保障局关于提高普洱市城乡困难对象资助参保标准的通知》(普民发〔201887号)文件精神,落实好县域内对农村低保对象、特困人员、孤儿等特殊困难人群参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予定额资助政策。

(二)医保经办管理信息系统建设及数据管理方面的问题。截止2019年末,景谷县医疗保险参保人员身份证信息不规范347人。其中城乡居民医疗保险参保人员330人,城镇职工医疗保险参保人员17人。

整改情况:根据云南省医疗保障局关于医保基础信息清查会议要求,按照普洱市医疗保障局反馈不规范信息名册,已经对不规范信息进行清查整改,达到规范要求。

三、需要关注的问题

(一)景谷县城镇职工大病补充医疗保险长期挂账435701.91元。

整改情况:城镇职工大病补充医疗保险2019年以前的结算方式是承保的保险公司理赔后拨款到县级医保中心,由医保中心兑付给零星报销参保人和定点医药机构。201941日起结算方式调整为由承保的保险公司直接赔付给定点医药机构和零星报销参保人。新的结算方式执行后,县级医保中心城镇职工大病补充医疗保险暂收款暂存未付医疗保险费科目不再使用。为清理此款项结余并盘活基金,清查后先将结余435701.91元(大写:肆拾叁万伍仟柒佰零壹元玖角壹分)上缴普洱市医保中心城镇职工大病补充医疗保险财政专户,日后需要兑现给参保人或定点医药机构再向市医保中心申请拨款支付。

(二)医保结算药品与部分定点药店系统中结算药品不一致。

整改情况:我县对此问题高度重视,按照《云南省医疗保障局关于对定点医药机构开展专项治理专项治理的实施方案》(云医保〔201928号)和《普洱市医疗保障局关于印发对定点医药机构开展专项治理实施方案》(普医保〔2019287号)文件精神,对协议零售药店进行全面检查,截止20205月,取消协议药店1家,暂停医保结算系统22家,追回违规支付医保基1.94万元,逐步规范医保系统药品与药店管理系统药品一致性。

 

 

景谷傣族彝族自治县人民政府

2020615

           (联系人及电话:张学琴,15287694375

 

    附件下载:
  [景谷傣族彝族自治县医疗保障局关于审计反馈存在问题整改报告  2781K]